Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

, le Commune date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

/ / , Madame Monsieur Qualité

J'ai l'honneur de vous informer que je démissionne de mes fonctions de que j'occupe depuis le au sein de . fonctions date direction / service

Je vous prie de bien vouloir accepter ma démission à compter du et procéder à cette date à ma radiation des cadres de la fonction publique (pour un fonctionnaire) / à ma radiation des effectifs (pour un contractuel). date de démission

Je vous remercie de bien vouloir établir l'état de mes services.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature